Kerneårsagsanalyse

Vi er som Hans forældre utilfredse med Regionens Præhospitale Virksomheds kerneårsagsanalyse over forløbet, der ledte til vores søns død den 1/1/2017.

Ved et møde med Akutberedskabet i Marts blev vi fortalt at man i en kerneårsagsanalyse spørger “hvorfor” indtil det ikke giver mening mere, og at Hans’ kerneårsagsanalyse vil blive styret af uvildige kompetente og respekterede kapaciteter.

Analysen kommer frem til årsager og handlingsplaner, men årsagerne er overfladiske og handlingsplanerne svage.

I analysen skrives der blandt andet ”Manglende specifik oplæring i meget sjældne, men meget alvorlige tidskritiske, akutte sygdomme øger risikoen for at overse faresignaler ved disse.” uden at det angives hvem, der skal modtage denne oplæring. Alle SFV? Det ansatte rådgivende lægepersonale? Sygeplejersker? Den såkaldte tilknyttede handlingsplan er “Det anbefales, at Akuttelefonen 1813 sætter fokus på løbende information om meget sjældne men akutte farlige sygdomme, fx ved tjeklister og sæsonvarierende opslag snarest og på sigt e-læring.” At kalde den anbefaling en “svag handlingsplan” er næsten at give den mere kredibilitet end den fortjener.

Patienterstatningen har fundet at det er overvejende sandsynligt Hans’ døde pga. fejlbehæftet visitation og Styrelsen for Patientsikkerhed har fundet at den rådgivende læge, der stod bag fejlene, havde et fagligt niveau der var så dårligt, at hun er sat under skærpet tilsyn i 1 år.

Den rådgivende læges manglende lægefaglige kompetencer er den overvejende sandsynlige årsag til Hans‘ død, men det er ikke kerneårsagen. For at nå til den, må man finde svarene på spørgsmålene:
Hvordan kan man have uerfarne og fagligt inkompetente rådgivende læger siddende i et akutberedskab?
Hvem ansætter dem og hvorfor?

De læger, der er tilknyttet 1813 har en meget varieret baggrund. Psykiatere, plastik kirurger, øjenlæger, gynækologer, dermatologer osv.  Derudover er der ansat læger uden speciale og – endnu mere alvorligt – uden tidligere væsentlig, nutidig eller tilstrækkelig erfaring indenfor akutberedskab eller vagtlæge. Pga. en konflikt mellem Region Hovedstaden og Praktiserende Lægers Organisation er der kun få fra det mest relevante speciale område: Almen Medicin.

I den vagtlæge ordning som 1813 erstattede, krævede man at lægerne, der kørte vagt, havde speciale i almen medicin OG flere års erfaring inden for området. En af de fejl, der blev begået under Hans’ forløb var, at den rådgivende læge ikke diagnosticerede at der var tale om en meningokok infektion. Det burde hun have gjort på basis af de første 20 sekunder af samtalen mellem Hans og 1813, og skulle der have været den mindste tvivl, burde den have været elimineret på baggrund af de fotos Hans sendte ind af sine petekkier og purpura; den mening deler vi med Styrelsen for Patientsikkerhed.

Formålet med en kerneårsagsanalyse er at finde kerneårsagerne bag en hændelse, deraf navnet. Grunden til man ønsker at finde kerneårsagen er, at identificere evt. institutionelle- eller fundamentale systemfejl så disse kan korrigeres og fremtidige lignende hændelser undgås.

Det er her Hans’ kerneårsagsanalyse fejler fuldstændigt. Den bør, på basis af hans sag (og sandsynligvis mange andre) stille spørgsmålet:

“Er patientsikkerheden i Region Hovedstadens Akutberedskab forringet pga. mangel på relevante specialer og erfaring blandt de ansatte rådgivende læger?”

Bevisbyrden for at dette IKKE skulle være tilfældet ligger klart hos Akutberedskabet. Det er meget foruroligende at man i en kerneårsagsanalyse hvor erfaring og fagligt niveau spiller så klar en rolle, overhovedet ikke adresserer dette spørgsmål. Det er svært at forestille sig at der ligger valide faglige grunde bag den frasortering og vi tænkte oprindeligt at man har rystet på hånden ved tanken om de politiske konsekvenser det ville få at udstille det fundamentale problem omkring 1813’s organisation. Vi var også oprindeligt målløse over at man i en kerneårsagsanalyse, hvor den ansvarlige rådgivende læge, der er uden specialisering eller relevant og tilstrækkelig erfaring, udviser så ringe faglighed at hun sanktioneres af SPS, ikke finder anledning til at inddrage specialisering og erfaring som en mulig kerneårsag.
Vi skriver “Oprindeligt“? Ja! Nu hvor det er kommet frem, at analysen IKKE blev ledet af en udefra kommende uvildig ekspert, men derimod af Akutberedskabets egen øverste leder, giver det manglende fokus og analysens ellers meget ringe faglige kvalitet, mening. Det er jo simpelthen den person, der er øverst ansvarlig for beslutninger omkring hvilke kompetencer og erfaringer der er nødvendige for at udføre funktionerne i 1813, som har skullet analysere om disse beslutninger var korrekte. Det går direkte imod hvad vi blev lovet ved et møde 14/3/17 og det er så rystende useriøst og usagligt at man fattes ord.

Det er også værd at påpege, at argumentet: “Der blev begået fejl under den gamle vagtlægeordning” er en stråmand. Ja, der vil altid blive begået fejl, under alle ordninger, når der er mennesker involveret. Det uddannelse, specialisering, erfaring og kvalitetssikring skal gøre er, at reducere risikoen for at fejl bliver begået.
Sandsynligheden for en læge uden relevant speciale, med en karriere fokuseret på alternativ medicin og uden nylig, omfattende eller relevant akut-erfaring begår en fejl er naturligvis større end at en vagtlæge med speciale i almen medicin og flere års akut-erfaring gør det. Den person der ved ansættelse af førstnævnte under-kvalificerede læge forringer patientsikkerheden skal erkende og lære af den fejl, ligesom alle andre, der begår fejl i sundhedsvæsenet.

 I mangel af en reel, faglig og ansvarlig analytisk tilgang til problematikken vil vi i den forbindelse også spørge:
Hvor mange flere liv skal konflikten mellem Region Hovedstaden og PLO koste, før diskussionen om magt og penge lægges til side og man begynder at give borgerne det bedst mulige Akutberedskab?