I Region Hovedstaden foregår al ikke livstruende visitation, der ikke foretages af egen læge eller på hospitalet, direkte gennem akut-telefonen 1813. 1813 bemandes med Sundhedsfaglige Visitatorer (SFV) – ofte i første omgang ikke-lægeuddannet, som ved anvendelse af en elektronisk visitationsguide foretager triage/visitation. Visitationen hos 1813 som den foretages i dag har efter min mening nogle fundamentale problemer, der medvirker til et suboptimalt forløb ifm. identificering eller diagnosticering af en meningokok infektion:
- Pga. en længerevarende konflikt mellem Regionen og PLO er man afskåret fra en større gruppe læger, herunder specialister i almen medicin – netop den gruppe, der ville være bedst til at identificere meningokok infektioner.
- Den underliggende struktur gør at arbejdsgangen starter hos f.eks. en sygeplejerske, som så afgør om der skal eskaleres til en læge. Denne afgørelse træffes på baggrund af guide og sygeplejerskens erfaringsgrundlag. Dette i modsætning til tidligere struktur, der stadig findes i andre regioner, hvor man starter hos en læge, som så kan afgøre at sagen skal færdigbehandles af en sygeplejerske – dette med basis i lægelige faglige kompetencer og erfaring.
- I det andet opkald vi foretog til 1813 var SFV jordemoder af uddannelse. Selvom der bl.a. til disse faggrupper blev tilbudt videre uddannelse til sikring af de nødvendige visitationsevner, har man nu på 1813 besluttet at SFV ikke kan ”nøjes med” en jordemoder uddannelse. I det hele taget bør man revurdere hvilke kompetencer, der er nødvendige for at betjene 1813 både som initiel SFV og som læge (speciale).
- Man ser nu, med baggrund i Hans’ forløb, på uddannelse og efteruddannelse ikke bare sundhedsfagligt/klinisk men også i f.eks. samtaleteknik
- Der ses på som en mulighed at inddrage ”machine-learning”, dvs. AI systemer der med analyse af ordvalg, stemmeføring, toneleje osv. vil kunne indikere de opkald hvor der er en forhøjet risiko/mistanke for at det kan dreje sig om meningokok. Dette har man haft stor succes mht. opkald omkring hjertestop, men til forskel fra disse opkald, er der meget færre indlæringseksempler når det drejer sig om meningokok.
- I systemer hvor det er en læge, der foretager henvisning til hospitaler, har langt de fleste henvisninger været relevante, hvilket gør at det modtagne hospital er sat op til behandling og har ”hele apparatet” kørt i stilling når de modtager patienten. Med 1813 er indtrykket at der foretages flere henvisninger til hospitalet, og at der derfor forventes en yderligere visitation før den egentlige udredning, hvilket medfører en risiko for de livsvigtige sager ikke bliver modtaget med den alvor og seriøsitet man ellers (og tidligere) kunne forvente.
Når så mange læger afviste en meningokok diagnose af M & C, er det så et udtryk for arrogance på basis af at moderen i M’s tilfælde selv har googlet sig til resultatet eller at henvisningerne er fra 1813 og ikke en læge?
Demografi bør måske også tages i betragtning under visitationen. Flere læger vi er stødt på under og efter Hans’ forløb har foreslået en af grundene til unge drenge synes at dominere billedet med alvorlige meningokok infektioner (og dødsfald) kunne være at de er unge, sunde og stærke og derfor er i stand til at modstå mange af symptomerne langt inde i forløbet hvilket får dem til at virke mindre syge end de er. Dette i forhold til ældre og spæde, der tidligere i forløbet udviser alvorlige symptomer.
Omkring det kritiske i hurtig diagnose/behandling skriver Dr Matthew J Thompson i en artikel omkring diagnosticering af meningokok hos børn og unge i The Lancet 11/1/2006:
Vinduet for klinisk diagnose er meget snævert. De fleste havde ikke-specifikke symptomer de første 4-6 timer, men var livstruet efter 24 timer. Kun 165 (51%) af de undersøgte blev sendt til hospitalet efter den første kontakt med sundhedsvæsenet. De klassiske symptomer med petekkier, nakkestivhed og bevidsthedspåvirkning udviklede sig først sent (gennemsnitligt efter 13-22 timer). I modsætning til dette fremviste 72% tidlige symptomer på sepsis (ben-smerter, kolde hænder og fødder, unormal hud kulør) efter gennemsnitligt 8 timer, meget tidligere end den gennemsnitlige indlæggelsestid på omkring 19 timer.
Guide
Workflow
På basis af hvad vi har erfaret omkring arbejdsgangen med guiden synes den at anvise et relativ effektivt workflow. Dermed ikke sagt den ikke kunne forbedres, så det ville være relevant at gennemgå arbejdsgangen med henblik på om den for meningitis og meningokoksepsis er optimal. Uddannelsen af SFV skal også analyseres og er inddraget som en del af Han’s kærneårsagsanalyse. 
Der er 4 forskellige måder man kan komme til skærmbilleder, der med et enkelt tryk opsætter tilkaldelse af en ambulance. Herunder bliver man af guiden gentagne gange spurgt om der er mistanke om petekkier eller meningitis – hvilket medfører ambulance rekvirering.
Det undrer os i Hans’ tilfælde at SFV, efter hun har modtaget billederne og venter på at kunne tale med lægen, behandler yderligere 2 opkald. Var lægen blevet fri midt i et af de nye opkald ville det have givet yderligere forsinkelse i den videre visitation af Hans’… og gjorde det måske også, tiden der gik mellem modtagelse af billederne og tilbagekald til Hans taget i betragtning.
Faglig kvalitet
Er den faglige kvalitet af guiden høj nok fsva. visitering af meningitis og meningokoksepsis? Der er flere af SSI angivne symptomer, der ikke spørges til – eller i hvert fald ikke blev spurgt til i Hans’ tilfælde – og endnu flere hvis man tager listen af symptomer de spørger om i England. Det ville være relevant at sikre en ekspert gennemgang af guiden mhp. at sikre den får stillet de korrekte relevante spørgsmål.
Opdatering
Guiden bør opdateres jævnligt baseret på nyeste forskning og resultater nationalt og internationalt. Vi hørte på vores møde med akutberedskabet at der sidder et lægefagligt råd, der holder sig ajour med nyeste udvikling og sikrer sig at den reflekteres i guiden. Det vil være relevant at kvalitetssikre denne proces og evt. gennemgå om man nu også indhenter information fra alle relevante kilder.
Best practices
Man bør indhente erfaring fra visitationer nationalt og internationalt for at etablere en ”best practice”. Specielt nationalt bør en meningitis patients prognose ikke være afhængigt af postnummeret.
Kvalitetssikring
Der vil altid, i alle systemer, blive begået fejl. Det væsentligste er at der er opbygget velfungerende og veldokumenteret læringssystem med kvalitetscirkler. Der er etableret systemer omkring UTH indberetninger. En overliggende gennemgang af disse er nødvendigt. Dels for at sikre at kvalitetscirklen også bliver lukket helt, dels for governance mht. hvem der lukker cirklen. Uden at der skal gå fuld kerneårsagsanalyse i alle UTH, så bør man overveje at kvalitet og patientsikkerhed for akutberedskabet ikke organisatorisk er en del af det. På ”rygtebasis” er vi blevet orienteret om, at der i nogle arbejdsgange opstår så mange UTH ‘er at nogle medarbejdere i fronten opgiver at indmelde de enkelte hændelser. Her skal det dog påpeges, at det er relativ ”trivielle” UTH’er der er tale om, ikke alvorlige potentielt livstruende.
Differentiering med influenza
Det der gør Meningitis så farlig en sygdom er at den ubehandlet ofte har dødelig udfald og at den specielt i det tidlige forløb har så stort et symptom overlap med influenza. Da vi ringede Nytårsaften, havde Hans alle tre ”typiske” symptomer og et af de ”ofte forekommende” symptomer som angivet af SSI. Dvs. han ”manglede” kun to fra at vise alle 6: Nakkestivhed og bevidsthedssløring. Nedenfor angiver jeg visitationen, som jeg ville have ønsket den var foregået, og som jeg så ville håbe havde medført en indlæggelse 12 timer før det faktisk skete:
Det virker relevant at starte med de symptomer, der klart skiller meningokok ud fra influenza:
Nakkestivhed
I manges bevidsthed er det ”symptomet” på meningitis – er man nakkestiv, har man meningitis, er man ikke, har man ikke. Dette er ikke sandt. Ingen af de 3 drenge, der døde ca. 24 timer efter fremvisning af første symptomer, havde på noget tidspunkt, hvor det gjorde en forskel, nakkestivhed.
Her er det værd at bemærke, at Patientombuddet i 2011 skriver: ”… det ikke var en optimal behandling at undersøge barnet for nakke og rygstivhed telefonisk”
Bevidsthedspåvirkning
Taler SFV ikke selv med patienten og derved danner sig indtryk af om bevidstheden er påvirket, må man spørge personen der taler (typisk pårørende) om denne bemærker forskel i patientens bevidsthed.
Patientklagenævnet skriver i 2007:
”Blodforgiftning med meningokokker kan optræde uden samtidig meningitis især tidligt i forløbet. I disse tilfælde sker der ingen bevidsthedssvækkelse, før der indtræder kompliceret multiorgansvigt.”
Petekkier
Mht. meningokoksepsis er det relevant at kontrollere for petekkier. Her bør man nok understrege at HELE kroppen skal undersøges. Ved bare at spørge om der er pletter, kigger man som patient eller pårørende naturligt på de synlige kropsdele (ansigt og hænder) og er man ikke instrueret i, at der godt kan være petekkier på f.eks. ryggen uden at der også er på ansigtet eller hænderne, risikerer man ikke at påvise et tydeligt symptom tidligt i forløbet!
Mht. 118’s visitationsguide foreligger følgende klare regler:
* Petekkier skal altid udløse A-respons
* Der skal altid tages stilling til Petekkier, uanset hvilket
hovedkriterium man anvender
Jeg har stadig mareridt og skyldfølelse omhandlende at Hans nytårsaften kunne have haft petekkier på steder jeg ikke kontrollerede.
Patientklagenævnet udtalte i 2007, at ”petekkier hos en tidligere rask person med feber bør mistænkes for blodforgiftning med meningokokbakterier, uanset alder, og at behandling med penicillin straks skal iværksættes.”
Dette blev klart ikke fulgt i M’s tilfælde, 9 år efter.
Er ovenstående alle negative bliver visitationen vanskeligere, fordi man nu skal differentiere symptomer mellem dem, der er forårsaget af influenza og dem, der er forårsaget af meningokok.
Bemærk dog, at Patientklagenævnet i 2007 skriver (min fremhævning):
”Nævnet har endvidere udtalt, at lægen skal mistænke meningitis og iværksætte behandling herfor samt indlægge patienten, hvis patienten bliver nakke- og rygstiv, har petekkier eller hvis patienten ud over influenzasymptomer samtidig har en meget dårlig almentilstand.”
Er du nyligt vaccineret mod influenza?
Det er naturligvis ikke umuligt at en patient, der er vaccineret mod den regerende influenza-type og fremviser influenza symptomer rent faktisk HAR influenza, men det bør i allerhøjeste grad skærpe mistanken om meningokok infektion.
Hovedpine
Hvordan vil du karakterisere hovedpinen? Skarp eller dunkende? Specifikt lokaliseret eller generel? Meget stærkere, stærkere eller som en ”normal” hovedpine?
Hans, C og E klagede begge over en meget kraftig hovedpine – den voldsommeste de have oplevet – specifikt lokaliseret i baghovedet.
Forpinthed
Ømhed eller decideret smerter i muskler eller led eller begge steder? Kun når du bevæger dig, eller også hvis du ligger stille? Er det bevægelseshæmmende, kan du f.eks. støtte på benene og gå? Har du haft influenza før, er det samme slags smerter som den gang eller anderledes/værre?
Opkast
Kaster du typisk op når du får høj feber eller er det usædvanligt for dig at kaste op?
Feber
Hvornår begyndte du at få feber? Hvor høj er den? Har den været højere? Hvis den er nedadgående har du det bedre eller værre end da feberen var på sit højeste?
Jeg vil mene at hvis en medicinsk erfaren person (speciallæge/læge) visiterer som angivet ovenfor ville man med større præcision kunne sortere meningitis og influenza patienter for sig, og i hvert fald ende med så få falske positive at det ikke ubærligt ville overbelaste sundhedssystemet at udrede dem på et hospital.
I Vejledning om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af meningokoksygdom fra 31/5/2017 står der:
Lægen skal mistænke sygdommen hos patienter med påvirket almen tilstand, høj feber, punktformede hudblødninger (petekkier) og/eller nakke-ryg-stivhed.
En special læge i Almen Medicin jeg talte med, udtalte det endnu simplere:
“Står man med en meget syg 18-årig, der var i skole eller på arbejde dagen før, er det faktisk ikke meget andet det kan være end malaria eller meningokok”
Når influenza ”vinder”
I de tilfælde hvor SFV ikke finder det relevant at indlægge/henvise med mistanke om meningitis er det nødvendigt at patienten eller forældre bliver instrueret i skærpet opmærksomhed over for udvikling af meningokok relevante symptomer, med detaljeret instruktion.
F.eks.: Vær opmærksom på udvikling af petekkier. Undersøg jævnlig hele kroppen, ikke bare synlige hænder og ansigt.
I tilfælde af børn, bør forældre instrueres i skærpet overvågenhed. Havde vi den 31/12 fået at vide at vi skulle være opmærksom på risikoen for meningitis og udvikling af petekkier havde vi for det første ikke ladet Hans være alene på noget tidspunkt og for det andet undersøgt ham over hele kroppen og ikke bare hænder og ansigt.
Ovenstående anbefaling af oplysning til patienter er for øvrigt ikke nytænkning:
Ifølge Sundhedsvæsenets patientklagenævns redegørelse fra 2007 – skal meningitis mistænkes ved influenzasymptomer, hvis almentilstanden er meget dårlig. OG: ”Det er derfor nævnets praksis, at vagtlæger og praktiserende læger skal oplyse patienter og pårørende med infektioner præget af ”influenzalignende” symptomer om at henvende sig igen, såfremt der sker en forværring af almentilstanden, eller hvis der opstår alarmerende enkeltsymptomer, herunder påvirket bevidsthedsniveau, hudblødninger samt nakke og rygstivhed” side 10, Sundhedsvæsnets patientklagenævn, sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Klager i forbindelse med Meningitis – 2000-2007.
I tilfælde af at en kontakt med sundhedsvæsenet ikke medfører indlæggelse og dermed følgende styring af forløbet, er det af yderste vigtighed der indgås en ”kontrakt” omkring det videre forløb. Det skal være klart for patienten:
- Hvad der skal være skærpet opmærksomhed på
F.eks. petekkier eller fald i feber uden medfølgende forbedring
- Forventet timing omkring udvikling of forløb
F.eks. hvornår kan forbedring forventes
- Hvad patienten skal gøre afhængig af udvikling
F.eks. ringe 1813, ringe 112, køre direkte til afdeling
- Hvem/hvor patienten skal henvende sig til
F.eks. ringe direkte til afdeling, 1813, 112, egen læge osv.
Mindre børn
Omkring mindre børn udtalte Patientklagenævnet i 2007 (min fremhævning):
”Nævnet fandt grundlag for at udtale kritik af vagtlæge B, idet det var nævnets opfattelse, at vagtlægen burde have henvist barnet til en klinisk undersøgelse. Nævnet lagde vægt på, at et barn på 5 år med høj feber, nakke- og rygsmerter, og som noget nyt opkastninger både kan fejle noget almindeligt som influenza og noget mere alvorligt og behandlingskrævende. Oplysning om, at et sådant barn kan bøje hovedet eller dreje nakken frit, bør tages med forbehold og udelukker ikke, at der kan være tale om alvorlig sygdom. Nævnet lagde endvidere vægt på, at mindre børn som en klar hovedregel bør ses i sådanne tilfælde, og at dette også var tilfældet med en 5-årig pige med det beskrevne forløb.”
SFV
Profil
Hvem kan foretage ovenstående relativt fintmaskede kliniske vurderinger? Jeg er klar over det er det helt store og desværre meget politiske spørgsmål. Jeg vil ikke udelukke man kunne køre med det nuværende system under forudsætning af at der var kompetent opbakning til rådighed. ”I gamle dage” skulle man have været læge i længere tid og have en hvis erfaring med hvad patienter præsenterer af symptomer og sygdomme før man kunne blive vagtlæge. De læger der er tilknyttet en visitationsenhed som 1813 burde mindst have tilsvarende baggrund, og når man netop centraliserer bør man faktisk kunne gøre det bedre og sikre at man har adgang til relevante speciallæger, f.eks. inden for almen medicin.
Opbakning
Man bør se på proceduren omkring eskalering fra SFV til mere kompetent enhed. Når SFV f.eks. anmoder om at der skal indsendes billeder, er det fordi SFV med sin viden og erfaring ikke på basis af beskrivelsen er i stand til at vurdere hvad der er tale om. Billederne præsenteres derefter for en læge. Når en læge alligevel bliver involveret, bør det så ikke være lægen, der beslutter om billeder er nødvendige? Det kunne jo tænkes at lægen på basis af symptom beskrivelse alene ikke behøver billeder for at konkludere en risiko for meningokok infektion, og dermed kan der spares meget tid – i vores tilfælde over 20 minutter.
Den interne kommunikation mellem SFV og andre sundhedsfaglige (f.eks. læger) skal være struktureret og monitoreret og som overliggende regel styret af ”closed loop” princippet, dvs. al udveksling af kritisk information skal gentages/læses tilbage.
Multitasking
Den nuværende arbejdsproces tillader at en SFV modtager et nyt kald medens et igangværende kald afventer handling fra anden sundhedsfaglig person. Dette er nok en effektiv udnyttelse af ressourcer, men det introducerer potentielt forsinkende elementer i behandlingen af det oprindelige kald hvilket kan være livskritisk i tilfælde af alvorlige sygdomme som meningokok.
Transport
Ved mistanke om meningokok infektion er transporten altid læge-ledsaget ambulance, så antibiotika behandlingen kan påbegyndes så tidligt som muligt.
Der er generel enighed om, at det faktum det ikke skete i Hans tilfælde, var en fejl. Fejlen skyldes sandsynligvis to faktorer eller underliggende fejl:
- Hverken SFV eller læge havde konkluderet at man med stor sandsynlighed stod med et meningokok tilfælde i septisk chok
- Der bliver mellem SFV og læge kommunikeret at der skal akut indlægges. ”Closed Loop” princippet kræver at det fremgår tydeligt præcis hvilken transportform der skal anvendes.
Hvis diagnosen stilles af egen læge og en læge ambulance ikke er til stede, er det anvisningen at egen læge følger patienten til hospitalet. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om dette kan påvirke lægens diagnose. Ved mindre grader af mistanke og med den tanke in mente at hele konsultationen lukkes ned i flere timer, kunne man frygte en indbygget modstand mod at trykke på ”meningokok knappen” selvom dette klinisk ellers ville være det rigtige. Det skal dog nævnes, at der ikke eksisterer UTH’er der underbygger den frygt.